各镇政府(街道办事处)，迳口华侨经济区管委会，区府直属局以上单位：
区人民政府决定，对《三水市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《三水市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》和《三水市公务员医疗补助暂行办法》(三府 [2002] 26号) ( 以下简称《暂行办法》、《实施细则》、《公务员医补办法》)部分条款作如下修改：
一、将《暂行办法》第十条第二项修改为“单位和参保人员缴费工资额低于佛山市统计局公布的上年度全市职工月平均工资的，以上年度全市职工月平均工资的60％为下限基数；超过上年度全市职工月平均工资300％的部分不计征基本医疗保险费。”
二、将《暂行办法》第十条第三项修改为“非三水户籍的参保人员征收标准按上年度全市职工月平均工资的6 0％为基数，由单位按3％缴纳，职工个人暂不缴费，不建立个人账户，缴纳的医疗保险费全部纳入统筹基金，参保者享受相应的基本医疗保险待遇。”
三、将《暂行办法》第二十条第二项修改为“单位缴纳的基本医疗保险费中的7 0％用于建立统筹基金。”
四、将《暂行办法》第二十条第二项修改为 “单位缴纳的基本医疗保险费中的30％按如下标准(以后视统筹基金结余情况调整)划入参保人员的个人账户。”
五、将《暂行办法》第二十条第二项第二目修改为“退休人员每月按上年度全市职工月平均工资额的2.2％划入。”
六、将《暂行办法》第二十五条第二款修改为“统筹基金起付标准固化为三级医院为900元，二级医院为550元，一级医院为350元；今后视实际情况适时调整。”
七、将《暂行办法》第二十五条第五款修改为“统筹基金全年累计最高支付限额为55000元，并从2004年7月1日起暂时固化，今后祝基金结余情况适时调整。”
八、将《实施细则》第十九条第二项第一目修改为“挂号费、诊金费(含住院诊金费、普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种资料费等。”
九、将《实施细则》第十九条第三项第一目修改为“各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用。”
十、将“实施细则》第十九条第三项第二目修改为“各种整容、矫形及生理缺陷手术的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅、拐杖等的费用。”
十一、取消《实施细则》第十九条第四项第二、三目。根据以上修改，《实施细则》第十九条第四项的条款顺序作相应调整。
十二、将《实施细则》第十九条第五项第四目修改为“气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理疗法、磁疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。”
十三、将〈〈实施细则〉第十九条第六项增多三项作为第四、五、六目，即第四日：高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费；第五目：未经区物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用；第六目：出院后一个月仍未到医疗保险机构办理报销的医疗费用。
十四、将《实施细则》第二十一条第二项、第三项修改为“由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、性病、自伤、自残、自杀、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故所发生的一切医疗费用。”根据以上修改，《实施细则》第二十一条的条款顺序作相应调整。
十五、将《公务员医补办法》第七条第一项第二目修改为“保险年度内发生下列情况的，按实际发生额补助70％，补助累计数不超过20000元。”
十六、将《公务员医补办法》第七条第一项第三目修改为“经批准进行人体器官、组织移植(如肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等)的医疗费用，置换或安装人工器官(如置换心脏瓣膜、人工椎体置换术、人工关节、人工喉、人工晶体等)的材料费用，进行心脏各种手术治疗(如安装心脏起搏器、心导管球囊扩张术，冠状动脉腔内支架置入术、成形术，冠状动脉施磨术，心脏搭桥术，心内电生理检查射频消融术等)的材料费用等，未纳入基本医疗保险支付范围的，保险年度内按实际发生额予以补助70％，累计最高补助不超过20000元。购买人体器官的费用，由个人自理。”
十七、将《公务员医补办法》第七条第一项第四目修改为“凡 符合计划生育规定的生育，自然顺产的最高补助2 000元，剖腹产最高补助3000元，未达到此标准的按实际发生额补助。”
十八、将《公务员医补办法》第七条第二项修改为“公务员医疗补助经费按公务员的年龄不同分三个档次，由区社会保险基金管理中心按月划入基本医疗保险个人账户，按照基本医疗保险人账户的管理办法管理。具体标准：未满45周岁的划入40元，已满45周岁至退休的划入45元，退休人员划入5 0元。”
本通知自2 004年7月1日起施行。
《三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》和《三水区公务员医疗补助暂行办法》根据本通知作相应的修改，重新公布。
二00四年六月二十五日
三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法
(2001年6月7日三府 [2 001] 30号发布 2 002年6月12日三府(2 002)26号修改 根据2 004年6月三水区人民政府《关于修改(三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法)的通知》修订)
第一章 总 则
第一条 为适应建立和发展社会主义市场经济体制需要，保障职工的基本医疗，建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，促进经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998] 44号)、广东省人民政府《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》(粤府[1999]31号)、佛山市人民政府《关于印发<佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定>和<佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则>的通知》(佛府[2000]077号)和有关法律、法规，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本区境内的所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、乡镇企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业、城镇个体经济组织等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(不含外国籍和港澳、台人员)和符合国家规定的退休人员(以下统称参保人员)。
根据属地管理原则，中央、省、佛山市及其他外地驻三水的
单位参加本区职工基本医疗保险。
第三条 本办法所指基本医疗保险是指参保人员患病时，能够得到目前所能提供的、支付得起的、适宜的基本医疗保障。
第四条 职工基本医疗保险包括住院医疗保险和门诊医疗保险。
第五条 基本医疗保险的水平与本区社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和个人共同承担。
第六条 区劳动和社会保障局行使基本医疗保险行政管理职能，负责全区职工基本医疗保险的统一管理，并会同有关部门制定我区职工基本医疗保险有关规定。
区社会保险基金管理中心负责全区职工基本医疗保险基金的筹集、给付和管理等业务工作。
第七条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第二章 基金的筹集
第八条 医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡”的原则，统一筹集、管理和核算。
第九条 医疗保险基金的来源：
(一) 单位和参保人员按规定缴纳的医疗保险费；
(二) 医疗保险基金的利息收入；
(三) 按有关规定收取的滞纳金；
(四) 社会捐赠；
(五) 财政补助；
(六) 其他合法收入。
第十条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员个人共同缴纳：(一)在职参保人员单位按本单位上年度月工资总额的6．5％缴纳，本人按上年度月工资总额的2％缴纳(已在外地参加基本医疗保险的人员不参加我区基本医疗保险)。
(二)单位和参保人员缴费工资额低于佛山市统计局公布的上年度全市职工月平均工资额的，以上年度全市职工月平均工资的6 0为下限基数；超过上年度全市职工月平均工资300％的部分不计征基本医疗保险费。
(三)非三水户籍的参保人员征收标准按全市职工月平均工资的60％为基数，由单位按3％缴纳，职工个人暂不缴费，不建立个人账户，缴纳的医疗保险费全部纳入统筹基金，参保者享受相应的基本医疗保险待遇。
第十一条 单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费由地税部门征收。
第十二条 征集基本医疗保险费的缴费工资，按国家统计部门规定的职工工资总额统计口径为准。
第十三条 本办法实施前退休的人员，单位须按三府[1998]30号文的有关规定，为其缴纳大病医疗保险费(已按三府[1998]30号文缴纳大病医疗保险费的单位除外，其门诊医疗保险费仍按原支付方式发放)；没有单位的退休人员由个人缴纳，原则上一次缴足；单位和个人确实有困难的，经区社会保险基金管理中心批准可分期缴清。本办法实施后退休的人员，其参加医疗保险费年限累计不足25年(已经确认的养老保险缴费年限视作参加基本医疗保险年限)的按2 5年的差额予以补足，缴费标准按三府[1998]30号文有关规定执行。没有按规定缴纳的退休人员不享受基本医疗保险待遇。
第十四条 基本医疗保险费不得减免。用人单位和参保人员个人应缴纳的医疗保险费由地税部门按月征收，直接划入区医疗保险基金财政专户，用人单位不得拒付。逾期不缴纳的，每日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。对逾期不缴的，依法向人民法院申请强制执行，同时暂停该单位的基本医疗保险待遇。
第十五条 用人单位和参保人员缴纳医疗保险费后，参保人员于缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
第十六条 医疗保险基金的列支渠道：
(一) 单位缴纳的医疗保险费按财税法规规定列支；
(二) 个人缴纳的医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
第十七条 用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保险费。企业破产，欠缴的医疗保险费按照国家的有关规定清偿。
第十八条 有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险基金。企业补充医疗保险基金按不超过企业职工工资总额的4％提取(具体办法另行制定)。
第十九条 建立医疗救助基金，用于救助因病而造成家庭生活特别困难的参保人员(具体办法另行制定)。
第三章 个人账户与统筹基金
第二十条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金组成，两者分别核算，不得互相挤占。
(一)单位缴纳的基本医疗保险费中的70％用于建立统筹基金。
(二)单位缴纳的基本医疗保险费中的30％按如下标准(以后视统筹基金结余情况调整)划入参保人员的个人账户：
1．参保人员45岁以下的每月按个人缴费工资的0．6％划入；45岁以上 (含45岁) 的每月按个人缴费工资的0．8％划入。
2．退休人员每月按上年度全市职工月平均工资额的2．2％划入。
第二十一条 在职参保人员个人每月按缴费工资的2％缴纳医疗保险费，全部划入本人的个人账户。
第二十二条 个人账户主要用于支付本人门诊医疗费用或住院自付部分的医疗费用。
第二十三条 个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于医疗支出，不得提取现金或挪作他用。
参保人员迁离本区的，个人账户余额可结转到迁入地的医疗保险机构，无法结转的退还本人。
参保人员死亡，个人账户储蓄额按Ⅸ继承法》的有关规定处理。无人继承的，转入统筹基金。
第四章 基本医疗待遇
第二十四条 参保人员患病就医，在基本医疗范围之内的，享受基本医疗保险待遇。
第二十五条 参保人员患病需要住院的，在本区定点医疗机构住院发生的医疗费用超过起付标准至最高支付限额内的部分，由统筹基金支付9 0％，参保人员个人自付1 O％。
统筹基金起付标准固化为三级医院为900元，二级医院为550元，一级医院为350元；今后视实际情况适时调整。
患者医疗费用在起付标准至2000元以内的，由统筹基金支付，2 000元至最高支付限额部分按规定的比例结算。
起付标准以下的住院医疗费用，从个人账户中支付或由个人以现金支付。
统筹基金金年累计最高支付限额为55000元，并从2004年7月1日起暂时固化，今后视基金结余情况适时调整。
参保人员住院医疗费用超过最高支付限额的部分，可通过补充医疗保险、商业保险等方式解决(具体办法另行制定)。
第二十六条 参保人员基本医疗保险待遇的调整，由区劳动和社会保障部门提出方案，报区政府批准后执行。
第二十七条 按照保障基本医疗的原则，特殊诊疗及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例在上述基础上适当提高(具体办法另行制定)。
第五章定点医疗机构和定点零售药店的管理
第二十八条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。定点医疗机构和定点药店由区劳动和社会保障局、区社会保险基金管理中心会同卫生部门和药品监督管理部门，根据“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》审查确定，报区政府批准后向社会公布。
第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店要与区社会保险基金管理中心签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用结算办法等内容的协议书，明确双方的责任、权利和义务。
第三十条 区社会保险基金管理中心会同区卫生、物价部门制定基本医疗费用支付范围、基本医疗服务项目、特殊诊疗、转院和异地就医等管理办法，物价部门会同卫生、财政部门制定合理的医疗收费标准。医疗收费标准要接受物价部门的监督并向社会公布。
第三十一条 区卫生局会同有关部门对定点医疗机构业务收入实行总量控制、结构调整，逐步提高医疗服务的技术含量，降低药品收入的比重，合理控制医疗费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算，分别管理。
第三十二条 定点医疗机构及定点零售药店应根据医疗保险改革的原则和要求，不断完善内部医疗管理，努力提高医疗服务质量。要严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。要加强对医务人员医德、医风的教育，医务人员要严格遵守医疗保险各项管理办法，恪守职业道德和诊疗技术规范，根据病情提供相关的医疗服务，保障参保人员的基本医疗，按照《基本医疗保险药品目录》合理用药，合理检查。
第三十三条 区社会保险基金管理中心对定点医疗机构的住院医疗费用实行普通病种按定额付费方式结算(人次平均费用)，特殊病种按服务项目付费方式结算，普通病种定额标准由区社会保险基金管理中心会同卫生、财政、物价部门核定。
第三十四条 区社会保险基金管理中心协同政府有关部门对定点医疗机构和定点药店进行考核检查，并根据考核情况，决定奖惩和是否续签协议书。
第六章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十五条 基本医疗保险基金实行预算内管理，专项储存，严格按照财政部Ⅸ职工医疗保险基金财务制度》和《职工医疗保险基金会计核算办法》管理。
第三十六条 区社会保险基金管理中心的事业经费，由主管部门审核报区财政审批后，列入财政预算拨款，不得从基金中提取管理费。
第三十七条 基本医疗保险费的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结存的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十八条 设立区医疗保险监督委员会，由区公资办、财政、卫生、社保、药品监管、审计、物价、工会、劳动保障、人事、老干等部门和参保人员代表组成，负责对医疗保险基金的收支和管理进行监督检查，协调医疗保险各方面关系。检查监督情况要定期向社会公布。
第三十九条 区劳动和社会保障局会同有关部门检查监督医疗保险机构、定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和参保人员执行职工基本医疗保险有关政策法规情况。
第七章 附 则
第四十条 突发性疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府综合协调解决。
第四十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策(具体办法另行制定)。
第四十二条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人列入本办法的管理范围，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决(具体办法另行制定)。
第四十三条 本办法由区劳动和社会保障局负责解释。
第四十四条 本办法公布后，原办法与本办法的规定有不一致或冲突的，以本办法为准。
第四十五条 本办法自2 004年7月1日起施行。
三水区城镇职工基本医疗保险
暂行办法实施细则
(2001年6月7日三府[2001]30号发布 2002年6月12日三府[2002]26号修改 根据2004年6月三水区人民政府《关于修改(三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则)的通知》修订)
第一条 为贯彻实施“三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)，制定本实施细则。
第二条 基本医疗保险与社会养老保险同步进行。没有单位的自由职业者参加基本医疗保险时，必须同时参加社会养老保险。
第三条 《暂行办法》所指的基本医疗保险范围不包括工伤保险范围、女工生育保险范围发生的医疗费用。
第四条 《暂行办法》所指的门诊医疗保险是指下列4种门诊特殊项目，除此之外的门诊费用，仍按原有的办法执行，待条件成熟后，再逐步纳入基本医疗保险范围。
(一) 参保人员在定点医疗机构住院前留观和急危重病的门诊抢救治疗；
(二)按规定在定点医疗机构开设的家庭病床；
(三)在定点医疗机构进行肿瘤化疗、放射治疗、微波热疗和肾功能衰竭的透析治疗；
(四)经区社会保险基金管理中心批准进行器官移植手术后，在定点医疗机构继续进行的抗排斥治疗。
上述4种门诊特殊项目视作住院处理，纳入住院医疗保险范围(下同)。
第五条 转制单位退休人员的大病医疗待遇按《暂行办法》有关规定执行。
第六条 区劳动和社会保障局是本区城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，行使下列职能：
(一) 贯彻执行国家、省、市的有关医疗保险的方针政策；
(二) 编制医疗保险发展规划；
(三) 草拟医疗保险规范性文件；
(四) 检查、监督单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和区医疗保险基金管理机构执行医疗保险政策、法规；
(五) 处理医疗保险争议。
第七条 区社会保险基金管理中心是本区医疗保险的业务经办机构。
区社会保险基金管理中心履行下列职责：
(一)负责医疗保险基金的筹集、给付和管理；
(二)根据医疗保险政策、法规对单位、参保人员及定点医疗机构、定点零售药店进行检查监督；
(三)负责单位、参保人员及定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险信息、档案管理；
(四)开展基本医疗保险服务，提供基本医疗保险咨询；
(五)提出改进和完善医疗保险制度的意见和建议。
第八条 参保单位和个人按下列情况到区社会保险基金管理中心办理基本医疗保险参保手续：
(一) 在职职工和有单位管理的退休人员，由单位统一办理基本医疗保险参保手续。
(二) 没有单位管理的退休人员，暂由区社会保险基金管理中心统一办理基本医疗保险参保手续。
(三) 新成立的单位自成立的次月起参加基本医疗保险，新吸收或调入的人员应在吸收或调入的次月起由单位为其办理参加基本医疗保险手续。
第九条 参加职工基本医疗保险，按下列程序办理：
(一) 如实填写《三水区基本医疗保险申请登记表》；
(二) 按规定申报上年度职工工资等参保资料；
(三) 办理基本医疗保险个人账户医保卡。
第十条 参保单位和个人统一按规定向税务机关缴纳基本医疗保险费，个人缴纳部分由单位代扣。
第十一条 单位和参保人员参保情况发生变动时，须在当月或次月20日前到区社会保险基金管理中心办理有关手续。
(一) 单位的名称、地址、职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应于当月持有关凭证到区社会保险基金管理中心办理有关变更手续。
(二)参保人员跨统筹地区发生的增减变动(如参军、工作调动、死亡)时，由原单位收回医保卡，交区社会保险基金管理中心办理转移或注销手续。
(三)参保人员在统筹地区范围内与单位终止劳动关系(解除或终止劳动合同、辞职、辞退、除名、自动离职、开除、劳教等)时，医保卡由本人保管。重新参加医疗保险的按本《实施细则》第八条规定办理手续。
(四)单位为参保人员办理调动手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，有欠缴、漏缴医疗保险费的，由原单位缴清(含滞纳金)。
第十二条 单位必须在每年第一季度内，向区社会保险基金管理中心申报上年度职工工资资料，经核定后，于每年7月1日起调整参保人员医疗保险缴费基数，至次年6月30日(即一个保险年度)。
第十三条 参保人员从退休之月起，不再缴纳基本医疗保险费；但必须在当月按《暂行办法》第十三条的有关规定缴纳当年度的大病医疗保险费。经批准分期缴纳大病医疗保险费的单位或个人，应在每年的6月份缴纳退休人员当年度的大病医疗保险费。
第十四条 《暂行办法》实施后首次参加基本医疗保险的单位人员、没有单位的自由职业者及以个体形式参加基本医疗保险的人员，参保3个月后才开始享受基本医疗保险待遇；达到法定退休年龄或完全丧失劳动能力的不予办理参保手续。
第十五条 按规定参加我区基本医疗保险的单位，在两个月内没有按规定参加的，须缴费3个月后才享受基本医疗保险待遇。
第十六条 已参加基本医疗保险的单位和参保人员不得欠缴医疗保险费。因特殊困难暂时不能缴交的，可向区社会保险基金管理中心申请缓缴，但最长时间不得超过3个月。经批准同意缓缴的单位，在缓缴期间继续享受基本医疗保险待遇，但暂停向个人账户划入保险费，补缴后按规定重新划入个人账户。
未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停其职工享受基本医疗保险待遇。欠缴期间职工发生的医疗费用区社会保险基金管理中心不予支付。单位和参保人员按规定补缴医疗保险费和滞纳金后，从次月起继续享受基本医疗保险待遇。
第十七条 医疗保险费由地税部门按月征收，划入基本医疗保险基金财政专户。
第十八条 区社会保险基金管理中心每月月底前将属于个人账户的资金划入参保人员的个人账户医保卡。
第十九条 基本医疗保险不支付下列费用：
(一)生活服务项目设施类
1．转(就)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费。
2．空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。
3．陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费。
4．膳食费(含营养餐、药膳)。
5．书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费。
6．各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
(二)服务项目类
1．挂号费、诊金费(含住院诊金费、普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种资料费等。
2．出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。
(三)非疾病治疗项目类
1．各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用。
2．各种整容、矫形及生理缺陷手术的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅、拐杖等的费用。
3．各种健康体检(如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用)。
4．各种预防、保健性的诊疗项目费用。
5．各种医疗咨询、医疗鉴定费用。
6．属保健性的全身按摩费用。
7．各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行康复性治疗及其用品费用。
(四) 诊疗设备及医用材料类
1．应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2．省、市、区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(五) 治疗项目类
1．肝移植、肺移植、心脏移植、肢体移植等医疗费用。
2．各类器官或组织移植的器官源或组织源(如异体肾、异体骨、角膜、皮肤、血管等)。
3．近视眼矫形术。
4．气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理疗法、磁疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。
(六)其他
1．各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
2．各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目。
3．住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。
4．高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费。
5．未经区物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用。
6．出院后一个月仍未到医疗保险机构办理报销的医疗费用。
第二十条 参保人员住院，三级医院每人每天最高报销床位费40元，二级医院每人每天最高报销床位费35元，一级医院每人每天最高报销床位费2 5元。
第二十一条 参保人员发生下列费用情况之一的，不纳入基本医疗保险范围：
(一)计划生育手术发生的医疗费用；
(二)由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、性病、自伤、自残、自杀、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、医疗事故所发生的一切医疗费用；
(三)在入狱服刑期间的医疗费用；
(四)入住基本医疗保险范围外特殊病房发生的医疗费用(如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务)；
(五)出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
(六)基本医疗保险规定的其他不纳入报销的费用。
第二十二条 跨保险年度住院的，按出院年度的住院费用结算标准处理。
第二十三条 符合条件的医疗机构和零售药店，可以申请作为基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，经有关部门审查批准后，发给资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第二十四条 区社会保险基金管理中心与定点医疗机构签定包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第二十五条 区社会保险基金管理中心对参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用采用普通病种按定额付费方式结算(人、次平均费用)，特殊病种按服务项目付费方式结算，每月与医院结算一次。普通病种定额标准由区社会保险基金管理中心会同卫生、财政、物价部门根据各定点医疗机构前三年度平均人次住院费用、统筹基金的偿付能力及物价变动情况综合核定，每年核定一次。
第二十六条 定点医疗机构实行医、药收支分开核算，分别管理，严格执行《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及有关医疗保险的规定。
第二十七条 区社会保险基金管理中心会同有关部门定期对定点医疗机构的医疗服务进行考核检查，并根据考核检查情况，给予奖励或处罚。
第二十八条 区社会保险基金管理中心与定点零售药店签定包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点零售药店应严格执行《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及有关医疗保险的规定。
第二十九条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自行决定在定点医疗机构配药或持处方到定点零售药店配药。
第三十条 参保人员出院时，由定点医疗机构与参保人员和区社会保险基金管理中心分别办理结算。定点医疗机构收取参保人员起付标准以下、起付标准至最高支付限额内的个人负担部分及其它自费部分的费用。属统筹基金支付部分由定点医疗机构与区社会保险基金管理中心结算。
第三十一条 定点医疗机构每月1 0日前必须将上月参保人员住院费用报表和医疗费用结帐单报区社会保险基金管理中心。区社会保险基金管理中心经审核后，每月月底前按应付额的95％拨付给定点医疗机构，剩余的5％作为质量保证金，待年终考核后确定返还数额。
第三十二条 参保人员住院时，定点医疗机构应向参保人员或其家属提供住院每日发生的医疗服务、药费项目明细清单及结帐单，定点医疗机构为参保人员提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前向参保人员或家属说明并征得同意(急危重症病人抢救期间除外)，并经本人或其家属签字认可。否则，所发生的费用由医院负责。
第三十三条 参保人员由定点医疗机构转往其他医院就医的，必须按同等级医院或上一级医院逐级转院，不得越级转院。一转院时，应由参保人员原就医的定点医疗机构提出申请，报区社会保险基金管理中心批准。特殊危急病例需转院的，应经定点医疗机构医务科或院长批准，先行转院，一周内补办转院手续。转区外医院的应转往省内上一级指定医院。
第三十四条 单位应定期将医疗保险缴费情况向参保人员公布，接受参保人员的监督和有关部门的检查。有欠缴、少缴或拒缴医疗保险费的，参保人员有权向区社会保险基金管理中心和有关部门投诉。
第三十五条 参保人员必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人个人账户医保卡转借给他人使用，不得伪造、涂改处方、单据。一经发现，区社会保险基金管理中心有权追回所发生的费用，并处以停止享受6个月以内的基本医疗保险待遇。处罚期内，区社会保险基金管理中心对单位缴费部分应划入个人账户的资金不予划入，个人所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第三十六条 单位和参保人员对基本医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到区社会保险基金管理中心或定点医疗机构查询、反映。对违反基本医疗保险规定的机构和人员，可向区劳动和社会保障局、区医疗保险监督委员会投诉。
第三十七条 当年筹集的统筹资金入不敷出时，由区社会保险监督委员会采取相应对策，保证统筹基金收支平衡。
第三十八条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，依据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》处理。情节严重的，取消定点医疗机构或定点零售药店资格。
第三十九条 定点医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，区社会保险基金管理中心除扣回违反医疗保险规定的费用外，视情节轻重，追究违规医务人员的责任，暂停报销其为参保人员治疗所发生的费用，并向社会公布处理结果，直至取消其定点医疗机构资格：
(一) 严重违反《暂行办法》的行为；
(二) 拒绝区社会保险基金管理中心按规定检查；
(三) 无理推诿或拒收病人；
(四) 弄虚作假行为(如在医嘱上记录纳入医保范围的药品与实际使用不相符)；
(五) 利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金；
(六) 应提供而不提供或减少参保人所需要的基本医疗服务。
第四十条 区社会保险基金管理中心的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
（一）擅自更改医疗保险待遇；
（二）利用职权徇私舞弊；
（三）贪污挪用医疗保险基金；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第四十一条 本实施细则由区劳动和社会保障局负责解释。
第四十二条 本办法公布后，原办法与本办法的规定有不一致或冲突的，以本办法为准。
第四十三条 本实施细则自2004年7月1日起施行。
三水区公务员医疗补助暂行办法
(2001年6月7日三府(2001)30号发布 2002年6月12日三府[2 002]26号修改 根据2004年6月三水区人民政府《关于修改(三水区公务员医疗补助暂行办法>的通知>>修订)
第一条 为稳定我区国家公务员队伍，促进国家机关的高效廉洁，保障公务员合理的医疗待遇，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》(粤府办[C1999]104号)、《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(粤府办E [2000]108号)、《三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《三水区城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》的有关规定精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条 医疗补助的原则
(一)医疗补助的水平要与财政的承受能力相适应；
(二)医疗补助办法要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接；
(三)医疗补助经费要合理使用，厉行节约；
(四)保证公务员原有合理的医疗待遇水平。
第三条 享受范围
(一)符合《国家公务员暂行条例》和Ⅸ国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员及其退休人员；
(二)经区人事部门批准依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员及其退休人员；
(三)经批准参照国家公务员制度管理的党群、人大、政协、审判、检察机关和民主党派、工商联的工作人员及其退休人员；
(四)金额拨款事业单位和收支两条线事业单位的工作人员及其退休人员。
第四条 国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上享受国家公务员的医疗补助。
第五条 经费来源
公务员医疗补助经费按现行的财政管理体制，列入当年财政预算。属区级财政、镇级财政拨款人员，分别由两级财政按月拨入区社会保险基金管理中心公务员医疗补助经费专户，实行统一管理、分别立账、分别核算。公务员医疗补助经费与基本医疗保险统筹基金分开管理，专款专用，不得互相挤占挪用。
公务员医疗补助经费征收标准：按我市上年度职工平均工资总额的4％计征。今后，根据基本医疗保险政策、医疗费用增长和经济发展情况适时调整。
第六条 区社会保险基金管理中心负责对金区公务员医疗补助经费的征收、支付和管理。
第七条 公务员医疗补助经费用途
(一)公务员医疗补助经费主要用于补助因病住院，个人负担医疗费用过重的对象。
1．保险年度内因病住院，个人负担纳入基本医疗(指基本医疗用药、诊疗项目和服务设施)保险支付范围的应由个人自付(含基本医疗保险最高支付限额至补充医疗保险最高支付限额之间个人自付部分)的医疗费用，个人负担累计超过本人年工资收入的10％，超出部分予以补助8 0％。
2．保险年度内发生下列情况的，按实际发生额补助70％，补助累计数不超过20000元。
（1）急、危、重症病人抢救期间，因病情必须使用的未纳入基本医疗保险支付范围的药品费用。
（2）危重症病人非抢救期间，因病情必须使用的未纳入基本医疗保险支付范围的、非营养滋补性的中外合资或国产药品的费用。
(3)因病情需要使用药品目录中的乙类药品，未纳入基本医疗保险支付范围的费用。
3．经批准进行人体器官、组织移植(如肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等)的医疗费用，置换或安装人工器官(如置换心脏瓣膜、人工椎体置换术、人工关节、人工喉、人工晶体等)的材料费用，进行心脏各种手术治疗(如安装心脏起搏器、心导管球囊扩张术，冠状动脉腔内支架置入术、成形术，冠状动脉施磨术，心脏搭桥术，心内电生理检查射频消融术等)的材料费用等，未纳入基本医疗保险支付范围的，保险年度内按实际发生额予以补助7 0％，累计最高补助不超过2 0000元。购买人体器官的费用，由个人自理。
4．凡符合计划生育规定的生育，自然顺产的最高补助2000元，剖腹产最高补助3000元，未达到此标准的按实际发生额补助。
5．对住院床位费给予补助，具体标准：在符合基本医疗保险支付范围内的床位费基础上，科级以上每人每天补助不超过30元，科员及以下每人每天补助不超过20元，未达到此标准的按实际发生额补助。
今后，随着诊疗技术、设备、药品和医疗收费以及公务员补助经费使用等情况的变化和发展，劳动和社会保障部门会同财政、卫生和定点医疗机构可对上述规定进行适时的调整。
(二)公务员医疗补助经费按公务员的年龄不同分三个档次，由区社会保险基金管理中心按月划入基本医疗保险个人账户，按照基本医疗保险个人账户的管理办法管理。具体标准：未满45周岁的划入40元，已满45周岁至退休的划入45元，退休人员划入50元。
第八条 区财政部门应在每月的2 0日前将所需的公务员医疗补助经费划入公务员医疗补助经费专户，区社会保险基金管理中心在每月月底前将医疗补助经费按本办法第七条第(二)项的规定划入基本医疗保险个人账户医保卡。在定点医疗机构住院发生医疗费用先按基本医疗保险结算办法结算，其余的由个人垫付，再到区社会保险基金管理中心审核，区社会保险基金管理中心将符合公务员补助经费支付的费用划入基本医疗保险个人存折。在非定点医疗机构或转院住院发生的医疗费用，按《三水区城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》的有关规定执行。
第九条 区社会保险基金管理中心应建立健全公务员医疗补助经费预决算制度和内部审计制度。区财政部门、劳动和社会保障局要加强对补助经费使用的监督检查。
第十条 本办法由区劳动和社会保障局负责解释。
第十一条 本办法公布后，原办法与本办法的规定有不一致或冲突的，以本办法为准。
第十二条 本办法自2004年7月1日起施行。
